Клинический случай гинекомастии на фоне гормонального дисбаланса в урологического больного

Н.С. Целюх; С.С. Гошко; И.И. Цегелик; Я.Б. Чуловський
Коммунальная 4-я городская клиническая больница, г. Львов

Описан клинический случай гинекомастии на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, гиперэстрогенемии и узлового зоба. Доказана необходимость установления индивидуального патогенетического диагноза с целью оптимизации тактики диагностики и лечения, осуществляющейся совместно с урологом и эндокринологом. Представлена оптимальная схема терапии больного, которая направленна на устранение гормонального дисбаланса, лежащего в основе развития гинекомастии.
Ключевые слова: гинекомастия, гиперэстрогенемия, доброкачественная гиперплазия простаты, узловой зоб.

Гинекомастия – заболевание, характеризующееся одно- или двусторонним ростом грудных желез у мужчин за счет гипертрофии железистой или жировой ткани. Может возникать в различные периоды жизни, проявляясь уплотнением и увеличением грудной железы, чувством тяжести, дискомфортом и болезненностью при пальпации. Насчитывается более 30 причин гинекомастии, в т.ч. рак грудной железы. Поскольку обратное развитие болезни возможно только на начальной ее стадии, к формированию в железе фиброзных изменений крайне важны обследование с определением причины заболевания, установление патогенетической диагноза и назначения эффективного лечения пациентам этой категории в кратчайшие сроки.

Клинический случай

Больной В., 1939 года рождения, 12.09.16 г. обратился к урологу по направлению семейного врача по поводу жалоб на увеличение левой молочной железы и общую слабость, которые заметил у себя несколько недель назад. При осмотре пациента левая грудная железа увеличена, пальпаторно отмечается напряженность тканей; подмышечные лимфоузлы не пальпируются; живот мягкий, безболезненный; органы мошонки без особенностей. Согласно результатам исследования per rectum, простата увеличена до гиперплазии I степени, однородная, эластичная, контуры четкие, ровные. По данным УЗИ простаты визуализируется железа размерами 43 х 38 х 40 мм, контур четкий, неровный, эхогенность повышена, структура с множественными микрокальцинаты и участками фиброза, аденома диаметром 2,5 см, количество остаточной мочи 40 мл. С помощью УЗИ установлено, что левая грудная железа утолщена за счет разрастания подкожного жирового слоя; объемных образований не выявлено. Для планомерного и всестороннего обследования больного была применена специальная анкета.

В соответствии с результатами лабораторной диагностики уровень простатспецифического антигена составил 1,7 нг/мл, свободного тестостерона - 13,1 нг/мл (N 0,7-21,45 нг/мл), пролактина - 5,62 нг/мл (N 2,5-17 нг/мл), эстрадиола - 69,2 нг/мл (N до 56 нг/мл), билирубина крови - 18 мкмоль/л; тимоловая проба - 1,2, АЛТ - 0,38 ммоль/л, АСТ - 0,36 ммоль/л (N 0,12-0,88 ммоль/л и 0,18-0,78 ммоль/л соответственно); концентрация мочевины - 5,3 ммоль/л, креатинина - 0,062 мкмоль/л. Показатели общего анализа мочи находились в пределах референтных значений. Согласно результатам общего анализа крови, показатель гемоглобина равен 126 г/л, количество лейкоцитов составило 6,7 х 10⁹ / л, СОЭ - 12 мм/ч, уровень глюкозы в крови - 6,2 ммоль/л. По данным флюорографии органов грудной клетки, на уровне 5-го ребра справа обнаружено уплотнение межчастичной плевры, корни легких тяжести, с петрификатами, аорта развернута.

Прием лекарственных средств, которые могли вызвать гинекомастию, мужчина опроверг. Поскольку одной из причин могло быть заболевание щитовидной железы, больного направили к эндокринологу, который назначил ряд обследований. Согласно результатам гормонального исследования, уровень свободного тироксина составлял 13,24 пмоль/л (N 12-22 пмоль/л), тиреотропного гормона - 3,97 мкМЕ/мл (N 0,27-4,2 мкМЕ/мл), при УЗИ в левой доле щитовидной железы выявлено узел.

С учетом результатов вышеупомянутых исследований больному установлен индивидуальный патогенетический диагноз «гинекомастия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы I степени, гиперэстрогенемия, узловой зоб». Ему было назначено лечение: эндокринологом – йод и селенвмисний препарат йосен по 1 табл/сут в течение 3 мес; урологом - растительный препарат Адруис по 1 табл/сут в течение 2 мес.

По завершению 2-месячной терапии при контрольном осмотре жалобы у мужчины отсутствовали; левая грудная железа не увеличена, пальпаторно безболезненна; по данным лабораторных исследований уровень эстрадиола в крови находился в пределах нормы (56,2 пг / мл).

Обсуждение

Гинекомастия (рост молочных желез у лиц мужского пола) возникает в результате гормональных нарушений, при которых соотношение андрогенов и эстрогенов изменяется в пользу последних. Различают две формы этого заболевания: физиологическую как вариант нормы в определенные возрастные периоды и патологическую. Патологическая форма является симптомом серьезных расстройств в организме - ендокринопатий, при которых нарушается синтез тестостерона, рака надпочечников, гипофиза, гипертиреоза, почечной или печеночной недостаточности, цирроза печени.

Физиологическая гинекомастия встречается:

• у новорожденных за счет действия эстрогенов матери, поступающих в организм ребенка внутриутробно, исчезает через 2-3 нед;
• более чем трети подростков в возрасте 12-14 лет, сопровождается незначительным дискомфортом и обычно проходит в течение года. Увеличение грудных желез в основном наблюдается у мальчиков с ожирением и положительно коррелируется с индексом массы тела
• у мужчин в возрасте 50-80 лет в связи со снижением уровня тестостерона и преобладанием эстрогенов.

Выделяют три стадии заболевания:

• I - начальная – первые 4 мес болезни, в течение которых возможно обратное развитие гинекомастии при соответствующем медикаментозном лечении;
• II - промежуточная – созревание железистой ткани молочной железы, которое длится от 4 месяцев до года;
• III - фиброзная – разрастание в грудной железе соединительной и жировой тканей, обратный процесс практически невозможен.

Длительное существование гинекомастии является фактором риска развития рака молочной железы у мужчин. Так, в Германии среди мужского населения ежегодно фиксируют около 600 случаев рака молочной железы. Профилактическое обследование у лиц мужского пола проводят на предмет рака простаты, но не рака груди. При обнаружении опухоли на ранней стадии прогноз является благоприятным, таким пациентам можно провести химио- и лучевую терапию.

Если же болезнь распространилась, достичь выздоровления становится более сложно. Именно поэтому следует дифференцировать гинекомастию от рака молочной железы. Учитывая то, что несколько десятков заболеваний могут быть её причиной, установление диагноза у конкретного больного очень затруднено.

На сегодняшний день ученые не пришли к единому мнению об особенностях обмена йода в щитовидной железе при кастрации и на фоне заместительной терапии андрогенами. В частности, Money исследовал, что действие тестостерона связано с увеличением размеров клеток щитовидной железы, усилением ее функции, а также поглощением йода. Вместе с тем Federman обнаружил, что введение тестостерона мужчинам в течение 7 недель никак не влияло на поглощение йода щитовидной железой. Хотя эти данные противоречивы, все они дают возможность утверждать, что щитовидная железа принимает важное участие в сложной цепи изменений, ассоциированных с нарушением функции мужских половых желез. E.M. Meares объясняет возникновение гинекомастии нарушением соотношения уровней тестостерона и эстрадиола. Процессы продукции андрогенов и эстрогенов (в основном тестостерона и эстрадиола) являются взаимосвязанными: большая (70%) доля эстрадиола у мужчин синтезируется из тестостерона в периферических тканях, остальные образуется клетками Лейдига в яичках. Соотношение тестостерон/эстрадиол в организме является контролируемым, изменение его в пользу эстрадиола сопровождается проявлением эффектов этого гормона, в частности в грудных железах, что приводит к их увеличению.

В представленном клиническом случае с целью выбора правильной тактики ведения больного было применено анкету. С ее помощью стало возможным планомерно провести обследование и привлечь для консультации эндокринолога, успокоить мужа об отсутствии у него рака молочной железы. Кроме того, был обнаружен гормональный дисбаланс - на фоне нормального уровня тестостерона повысилась концентрация эстрадиола крови (69,2 нг/мл) - и узел в щитовидной железе. После консультации эндокринолога о наличии у пациента заболевания щитовидной железы был диагностирован узловой зоб. Как следствие, установили две возможные причины гинекомастии: гиперэстрогенемии и узловой зоб.

После установления индивидуального патогенетического диагноза «гинекомастия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы I степени, гиперэстрогенемия, узловой зоб» больному было назначено лечение: препараты Адриус и Йосен по 1 табл. ежедневно в течение 2 мес.

Адриус является растительным препаратом, в состав которого входят восемь компонентов. Среди них экстракт семян бобов бархатных, корень и листья витании снотворного, способствующие увеличению образования тестостерона; экстракт корневища ямса клубненосный стимулирует продукцию гонадотропных гормонов гипофиза. Йосен – лекарственное средство, которое применяется как источник йода и селена для нормализации функции щитовидной железы (йод необходим для синтеза тиреоидных гормонов; селен входит в состав ферментов, которые способствуют усвоению йода щитовидной железой).

После 2-месячного курса лечения у пациента было диагностировано клиническое и лабораторное выздоровление: отсутствие жалоб, грудная железа при клиническом обследовании не увеличена, уровень эстрадиола в крови в пределах нормы.

Заключение

• Для успешного лечения больного с гинекомастией необходимо установить ему индивидуальный патогенетический диагноз.
• Использование анкеты при обследовании пациента дает возможность провести его планомерно, всесторонне, экономно расходуя время и средства.
• Связь между дисбалансом мужских половых гормонов и заболеваниями щитовидной железы у пациентов пожилого возраста требует более глубокого исследования.

Список использованной литературы:

1. Вартапедов В.А., Демченко А.Н. Климакс у мужчин. Киев.: «Здоровье», 1965.
2. Горпинченко И.И., Спиридоненко В.В. Мужчина в ХХІ веке: проблеми позднего гипогонадизма. Здоровье мужчини. 2016. № 4 (59). С. 13-16.
3. Русинко И.М., Украинец Е.П., Краснов В.Н. и соавт. Что должен знать уролог при виявлении гипогонадизма у подростков. Материали конференции «Урология, андрология, нефрология», 2627 мая 2016 г., Харьков, с. 155-157.
4. Anderson D.C., Marshall J.C. et al. Gynaecomastia and impotence associated with testosterone binding. Proc R Soc Med. 1972 Sep; 65 (9): 787-788.
5. Anderson D.C., Large D.M. Endocrine function of the testis: normal and abnormal. In Geoffrey D.C., William R.F., eds, Scientific Functions of Urology. 3rd edn. New York: Year Book Medical Publishers Inc, 1990: 379-80.
6. Jasuja G.K., Travison T.G. et al. Age Trends in Estradiol and Estrone Levels Measured Using Liquid

Chromatography Tandem Mass Spectrometry in Community-Dwelling Men of the Framingham Heart Study. J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2013 Jun; 68 (6): 733-740.

• Luine V.N. Estradiol and cognitive function: Past, present and future. Horm Behav 2014 Sep; 66 (4): 602618.

Клинический случай гинекомастии на фоне гор­монального дисбаланса у урологического больного

Н.С. Целюх, С.С. Гошко, И.И. Цегелик, Я.Б. Чуловский

Описан клинический случай гинекомастии на фоне доброкачественной гиперплазии пред­стательной железы, гиперэстрогенемии и узло­вого зоба. Доказана необходимость постановки индивидуального патогенетического диагно­за с целью оптимизации тактики диагностики и лечения, осуществляемых совместно урологом и эндокринологом. Представлена оптимальная схема терапии больного, направленная на устра­нение гормонального дисбаланса, лежащего в основе развития гинекомастии.

Ключевые слова: гинекомастия, гиперэстрогенемия, доброкачественная гиперплазия простаты, узловой зоб.

Клінічний випадок гінекомастії на фоні гормонального дисбалансу в урологічного хворого

Н.С. Целюх, С.С. Гошко, І.І. Цегелик, Я.Б. Чуловскій

Описано клінічний випадок гінекомастії на фоні доброякісної гіперплазії передміхурової залози, гіперестро­генемії та вузлового зоба. Доведено необхідність встановлення індивідуального патогенетичного діагнозу з метою оптимізації тактики діагностики та лікування, що здійснюються спільно урологом та ендокрино­логом. Представлено оптимальну схему терапії хворого, спрямовану на усунення гормонального дисбалансу, що лежить в основі розвитку гінекомастії.

Ключові слова: гінекомастія, гіперестрогенемія, доброякісна гіперплазія простати, вузловий зоб.